Karta Pacjenta

Wypełnij ankietę medyczną przed wizytą. Odpowiedzi są szyfrowane i dostępne wyłącznie dla upoważnionego personelu gabinetu.

Dane pacjenta

Imię

Nazwisko

Telefon

E-mail

Data urodzenia

Planowany zabieg / badanie

Laseroterapia / Depilacja Laserowa

Wywiad medyczny

Choroby przewlekłe (m.in. cukrzyca, tarczyca, nadciśnienie)

Przyjmowane leki lub suplementy

Alergie (leki, kosmetyki, znieczulenie, lateks)

Ciąża lub karmienie piersią

Leki przeciwzakrzepowe lub zaburzenia krzepnięcia

Nawracająca opryszczka

Choroby autoimmunologiczne

Choroba nowotworowa (obecnie lub w przeszłości)

Wszczepy, rozrusznik, implanty metalowe

Padaczka lub omdlenia

Skłonność do bliznowców i przebarwień

Zabiegi estetyczne w ciągu ostatnich 12 miesięcy

Kuracja izotretynoiną w ciągu ostatnich 12 miesięcy

Aktywne infekcje lub stany zapalne skóry

Dodatkowe uwagi

Zgody i informacjeZgoda na zabieg *Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y o przebiegu zabiegu, jego celu, spodziewanych efektach, możliwych powikłaniach i przeciwwskazaniach oraz o zaleceniach pozabiegowych. Podane przeze mnie informacje w wywiadzie medycznym są zgodne z prawdą i kompletne. Wyrażam świadomą zgodę na wykonanie zabiegu w PMS Pamela Soja. Zobowiązuję się do stosowania zaleceń oraz do niezwłocznego poinformowania personelu o niepokojących objawach.Zgoda na przetwarzanie danych o zdrowiu (art. 9 ust. 2 lit. a RODO) *Wyrażam wyraźną zgodę na przetwarzanie przez PMS Pamela Soja moich danych dotyczących zdrowia, zawartych w niniejszej karcie pacjenta, w celu kwalifikacji do zabiegu, jego bezpiecznego przeprowadzenia oraz prowadzenia dokumentacji. Administratorem danych jest PMS Pamela Soja (NIP 9581610666), ul. Mickiewicza 14a, 80-209 Chwaszczyno (Instytut BeautyMed). Dane przechowywane są w formie zaszyfrowanej, dostęp ma wyłącznie upoważniony personel. Mam prawo dostępu do danych, ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania oraz wycofania zgody w dowolnym momencie (bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania sprzed jej wycofania), a także prawo wniesienia skargi do Prezesa UODO.Zgoda na kontaktWyrażam zgodę na kontakt telefoniczny lub e-mailowy w sprawach organizacyjnych dotyczących wizyty (potwierdzenie terminu, zalecenia, zmiana godziny).

Podpis pacjenta

Podpisz się palcem lub myszką.

Informacje w karcie mają charakter dokumentacji zabiegowej i nie zastępują konsultacji lekarskiej. Podpisany dokument PDF pobierze się automatycznie po wysłaniu.